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Permitida la reproducción y publicación total o parcial como material de estudio citando a la fuente y al autor.

 UN RECORRIDO EN EL TIEMPO

Autor: Lic. María Florencia Pucciano

E mail: florpucciano@hotmail.com
               
El Acompañamiento Terapéutico comienza en nuestro país alrededor del año 1960, dentro de lo que conocemos como ámbito privado, específicamente en el campo de la Psiquiatría. En la actualidad, esta especialidad abarca al ámbito público también.

 

Las primeras versiones sobre el acompañamiento se centraron en las funciones que debía cumplir el acompañante en sí.

Luego de la Segunda Guerra Mundial se experimentó una verdadera transformación social, basada en la "desmanicomialización", dando lugar a una proliferación de los hospitales de día.

Surge entonces el acompañante terapéutico para acudir a la demanda de urgencia de los trastornos mentales graves. La visión del "acompañante" fue, en un primer momento, equiparada a la visión de "amigo", el sujeto que encarnaba el papel de acompañante debía cumplir también con el rol de amigo.

La primera versión acerca del acompañamiento surge acentuando la simetría entre paciente-enfermero y creando un vínculo, basado en el amor, dando lugar al surgimiento del rol de "amigo calificado".

La segunda versión sobre el acompañamiento terapéutico podemos ubicarla en el trabajo realizado por el Dr. García Badaracco, el cual se basaba en un acompañamiento no intrusivo.

 

Como tercer versión se presentan en 1970, los aportes del Dr. Julio Moizeszowicz, quien trabajó con la Psicofarmacología. Tomando los aportes de las versiones antes mencionadas, los combinó con la medicación de los pacientes psicóticos. La administración de la medicación estaba a cargo del acompañante, lo cual era menos agresivo para el paciente (esta tarea era realizada  antes por los enfermeros la cual provocaba una resistencia  muy fuerte del paciente) En este rol, el acompañante debía: comprar; suministrar; controlar la toma del medicamento y registrar las consecuencias de dicha medicación.

En general, el acompañamiento terapéutico se especializa en: procesos de internación, los que llevan a la internación y los que se producen en la internación en sí; procesos de externación, procesos de inserción social y acompañamiento de funciones en cada caso particular.

Según los textos presentados por Susana Kuras de Mauer y Silvia Resnizky, ambas pertenecientes a la escuela inglesa del Psicoanálisis, podemos dar algunas indicaciones para el acompañamiento terapéutico en el tratamiento de la Psicosis. Las indicaciones serían: a) contener al paciente; b) brindarse como modelo de identificación; c) prestarle el yo propio al paciente. Las identificaciones son procesos inconcientes que ocurren solos y más que prestar el yo al paciente, se le debe prestar el cuerpo, ya que no sirve prestar un yo  cuando el propio yo del paciente no se ha constituido; d) desarrollar con ellos sus capacidades no desarrolladas; e) informar acerca de la realidad objetiva, aquello que ocurre en el tiempo del acompañamiento; f) representar al terapeuta, no ocupar su lugar y, g) tratar con el entorno del paciente.

En la actualidad no existe matrícula para dicha práctica, lo cual dificulta su desenvolvimiento profesional y esto lleva a una carencia de producción teórica suficiente.
Existe otra problemática en relación a lo que ocurre en el sujeto que desempeña este rol y cómo es afectado por los conflictos de los pacientes. En la psicosis falta la identificación al Padre, hay una falta en SER, las identificaciones imaginarias permiten compensar esta falta. El psicótico se apoya en las identificaciones hacia su acompañante terapéutico.

La otra problemática se refiere a cómo llevar a cabo el cierre del acompañamiento, el cual debe realizarse con sumo cuidado ya que podemos dejar "marcas" en el paciente.

 

Podemos diferenciar dos campos de acción que deben trabajar en interacción: Psiquiatría y Psicoanálisis.
En el trabajo con pacientes muy graves, se hace dificultosa la puesta en práctica del dispositivo de consultorio, ya sea desde el Psicoanálisis o desde la Psiquiatría. Pero el  acompañante terapéutico sí puede hacerse cargo, marcando los límites y el entrecruzamiento de ambos saberes.

Desde la Psiquiatría más ortodoxa, ubicamos una práctica de clasificación del paciente. Se trabaja con el manual diagnóstico DSM IV. La Psiquiatría se centra en la clínica de la mirada, aquello que se da a ver.
Desde el Psicoanálisis, el diagnóstico se produce en transferencia, trabajando con tres estructuras fundamentales: neurosis, psicosis y perversión. En los inicios de esta práctica, ubicamos a Freud, quien en 1895 intentaba suprimir los síntomas por medio de la hipnosis. Luego se descubre que los síntomas retornaban, volvían y cambiaban. Freud descubre la V.S.P.T (vivencia sexual prematura traumática), crea la teoría del trauma en dos tiempos. El dispositivo de la hipnosis deja de ser eficaz y es abandonado. Aparecen las resistencias a la cura por parte de los pacientes, quienes reciben un beneficio secundario de los síntomas que padecen, lo cual hace más difícil la sustracción de los mismos. Se comienza a trabajar con la asociación libre de los pacientes, con sus cadenas significantes, dando lugar a la producción de saber en el mismo espacio de análisis. El sujeto está dividido, el saber lo otorga el paciente y el analista es quien dirige la cura. Esta clínica se centra en la escucha pero también en lo no dicho (fallidos; fantasías; silencios, etc). Todo el trabajo analítico se realiza apoyándose en una relación transferencial.

Desde el trabajo de acompañamiento terapéutico podemos encontrarnos con familias disfuncionales, que no contienen a los pacientes. Nos encontraremos con pacientes que caen en el peor lugar de la familia, pacientes que reciben lo más patológico del núcleo familiar y que son débiles física y psíquicamente. Quizás la tarea del acompañante sea efectuar el corte faltante en el sujeto, lo cual puede producir rechazo del paciente. Debemos trabajar con la familia de los pacientes para lograr una intervención eficaz y éxito en el  acompañamiento.

 

Es necesario formular ciertas estrategias para abordar cada caso en particular, para poder comprender el lugar en el cual está atrapado el paciente y, en consecuencia, sacarlo de allí.
El acompañante debe crear tácticas de trabajo: cómo poner en práctica las estrategias establecidas. Son de gran importancia los recursos de los que dispone el acompañante, como su creatividad, la palabra, el juego  y la experiencia previa.

Es necesario que haya un encuadre, un marco que proteja y sostenga el trabajo. El encuadre sirve para regular y poner límites en la relación acompañante-paciente y para que se respete al acompañante. Dentro de este marco se establecerán: honorarios, horarios, funciones a cumplir, presentación de informes y demanda, esta última importantísima ya que nos dice el porqué de nuestra aparición.

Se deben diferenciar tres roles fundamentales: el amigo, el acompañante terapéutico (A.T.) y el analista. Con el amigo hay igualdad, el vínculo es simétrico, de yo a yo, no existe encuadre establecido, no hay pago de por medio ni horarios estipulados. Con el A.T. no hay vínculo simétrico, el A.T. se deja ubicar en el lugar de amigo, debe sostener la ambivalencia del paciente y su trabajo posee un encuadre. Con el analista tampoco hay vínculo simétrico pero éste se ubica lejos del lugar del semejante. Debe sostener la ambivalencia del paciente y su trabajo esta mediado por un encuadre.

El analista interpreta en la neurosis y estabiliza en la psicosis, pero el A.T. solo se limita a la escucha, sin realizar interpretación de ningún tipo.

 

El acompañamiento terapéutico puede ser demandado por el médico, por la familia, por la institución y hasta por el mismo paciente. Quien recibe la demanda deberá fijar con el A.T. el tipo de encuadre en general. El A.T. acompaña el proceso de internación, evitando el desencadenamiento del hospitalismo, también acompaña el proceso de externación, que encierra el abandono de los lazos creados durante el tiempo que duró la internación, y el proceso de inserción del paciente a la familia, al trabajo y a la sociedad en general.

El A.T. puede trabajar con el paciente dentro da la institución o fuera de ella, la institución funciona como marco de protección.

 

La inserción del A.T. es muy amplia, desde los hospitales hasta las clínicas privadas, geriátricos, colegios, instituciones que trabajan con discapacidad y comunidades terapéuticas.

El acompañamiento terapéutico puede realizarse también con niños. El Autismo es una de las enfermedades que más demanda el acompañamiento. En estos casos es necesario trabajar con los padres de los niños, lo cual significa una dificultad extra.

 

El Autismo es considerado una a-estructura, se lo puede llevar a una psicosis o a una perversión, pero nunca a una neurosis. Se la considera una patología del lazo. Según el manual diagnóstico DSM IV, es un desarrollo anormal y deficiente del lazo social con presencia de un repertorio restringido de intereses. En esta patología pueden fallar algunas de las siguientes funciones: contacto social, lenguaje o juego simbólico.

Se puede diagnosticar antes de los tres años de edad, el campo de atención está reducido, hay impulsividad, agresividad, miedo a lo absurdo y autoagresión.
Algunos pacientes con esta patología logran progresos mientras que otros no. Presentan déficit en las relaciones sociales, retraso total o parcial del lenguaje, habla estereotipada, seudo juego y están muy relacionados a las sensaciones. En 1940, Leo Kanner nombra al autismo ya que antes estos pacientes eran considerados enfermos mentales. Para este autor, algo faltó en la simbiosis madre-bebé, falta que produjo un daño emocional permanente. Frances Tustin, con gran experiencia en esta patología, menciona ciertas características específicas: madre excesivamente preocupada en sí misma, deprimida; niño extremadamente sensible, ligado a las sensaciones, muy pasivo y muy irritable. Se produce una catástrofe patológica que deja un agujero en el psiquismo, no hay mirada, no hay lazo con el otro, el cual se constituye como amenazador. La constitución corporal está incompleta. No hay cuerpo armado, no hay cuerpo erogenizado.

Desde el acompañamiento, se debe lograr la relación de dependencia, lograr en el niño que sufre de autismo la confianza básica para trabajar. Debemos lograr que el niño nos espere, nos busque y que pueda hacer lazo.

 

Desde el acompañamiento también podemos trabajar con patologías alimentarias como son la bulimia y la anorexia. Siguiendo lo enunciado por Lacan, sabemos que las jóvenes que sufren de anorexia manifiestan, mediante su constante rechazo, la exigencia por la prueba de un deseo en la madre. Reclaman ese lugar en el deseo de la madre que no se hace presente. De allí que estas jóvenes comen "nada" ya que el deseo no se alimente con el objeto de la necesidad sino con otra cosa. La eterna pregunta de todo sujeto barrado: "¿qué quiere el Otro de mí, que me quiere, qué lugar ocupo en el deseo del Otro?" El problema se presenta cuando el sujeto no encuentra ese lugar en el deseo del Otro, cuando no hay intervalos entre los significantes del Otro. En la anorexia, no se producen las pérdidas normales (el pecho y las heces) que simbolizan la entrega hacia el Otro de lo propio y que permiten la ecuación simbólica. La anoréxica  ofrece al deseo del Otro el primer y único objeto, su propia desaparición. La fantasía de muerte de todo niño en relación a sus padres, es actuada en lo Real por estas jóvenes. Lo que moviliza en estos sujetos es la pregunta constante: "¿puedo faltarle al Otro?"Se trata de una demanda de palabras que solo puede llevarse a cabo mediante la acción (acting), escena dirigida a ese Otro que confunde deseo con necesidad.

En la bulimia también existe un "comer nada", ya que comen de todo sin necesitarlo, ni quererlo, ni desearlo. Aunque por una vía opuesta, intenta inscribir en el Otro una falta, al igual que la anoréxica.

 

Tanto en la bulimia como en la anorexia y en las adicciones en general, se trataría de personas con fuertes rasgos depresivos y melancólicos, con terror al abandono, anudado esto a situaciones traumáticas importantes sufridas en la infancia.

 

Por último podemos pensar el acompañamiento con pacientes de la tercera edad, nuestros "viejos", aquellas personas que están muy cerca de la muerte y que se angustian frente a ello. En 1960, Cummings y Henry crean la teoría del desapego, centrada en acompañar a los ancianos en el proceso de desprendimiento de sus afectos y de lo que antes, en la juventud, les interesaba. Cuando se va retirando la libido de los objetos de interés, se produce una retracción de esa libido en el propio yo. Esto hace que los ancianos vivan en el pasado, en sus épocas de juventud y que finalmente se aíslen.

En 1973, Madox crea la teoría del apego, contraria a la anterior. Centrada principalmente en la actividad de los ancianos, que continúen haciendo aquello que les hace bien y les gusta, o cambiando algunas actividades ya riesgosas para la salud por otras, pero que igualmente los hagan sentir vivos.

 

Es importante que, más allá de las dos teorías, lo importante es cómo cada sujeto planifica su vida, qué desea alcanzar y cuáles son sus metas a lograr. La tarea de A.T. es acompañar a estas personas en el último tramo de sus vidas e intentar que puedan pasar ese tiempo lo mejor y más alegremente posible. Debemos contener, escuchar y sobre todo acompañar los respectivos duelos de la edad: pérdida de la vida sexual activa, aunque la sexualidad no se pierde nunca, pérdidas de seres queridos de su misma edad, pérdida de la capacidad laboral, etc. El A.T. debe trabajar también con sus propios temores ya que es movilizado por la imagen que recibe del otro, imagen de su propio futuro, ya que se identificará con el anciano y se verá reflejado en él.

Muchas son las posibilidades de trabajo para el acompañante terapéutico. Una sola es la manera de realizar un trabajo con éxito: no estereotipar, trabajar siempre en el caso por caso, trabajar desde la singularidad de cada paciente y ser conscientes de nuestras limitaciones.